DIABÈTE ET GROSSESSE

DIABÈTE ET GROSSESSE

I-INTRODUCTION :

Le pronostic de la G chez une ♀ diabétique est considérablement amélioré, avec réduction de la mortalité périnatale de 15 à 20% à moins de 2%, grâce à une meilleur connaissance du mécanisme physiopathologique à l'origine des complications fœtales, et aux progrès de la surveillance, tant obstétricale que diabétologique avec l'apport de l'auto-surveillance et de l'auto-control glycémique ainsi que l'importance de la prise en charge pré-conceptionnelle.

II-RAPPEL SUR LE MÉTABOLISME GLUCIDIQUE AU COURS DE LA GROSSESSE : Au 1^er trimestre, il existe un hyperinsulinisme qui s'accentue progressivement, résultant d'une hypertrophie avechyperplasie des cellules β

des îlots de Langerhans sous l'action des œstrogènes, de la progestérone et de l'hormone placentaire lactogène "HPL". L'hyperinsulinisme entraîne une baisse de la glycémie nocturne et au réveil avec tendance spontanée à l'acétose en début de G. A la 2^e moitié de la G, l'insulino-résistance apparaît, intéressant l'ensemble des tissus mais respectant l'unité utéro-placentaire. Elle est surtout marquée au 3^e trimestre entraînant une diminution physiologique de la tolérance au glucose. Chez une ♀ enceinte, diabétique et présentant des troubles de la tolérance glucidique préexistants,

-L'adaptation de la sécrétion d'insuline ne peut se faire ou se fait mal et le déséquilibre glucidique s'aggrave quasi-constamment.

-La G peut favoriser l'aggravation des complications dégénératives.

-L'hyperglycémie retentie sur le développement fœtal car le glucose traverse librement la barrière placentaire.

III-TYPES DE DIABÈTE AU COURS DE LA GROSSESSE :

A-LE DIABÈTE ANTÉRIEUR A LA GROSSESSE: Il peut s'agir

• D'un diabète type 1 "D1", souvent chez une ♀ jeune, avec un diabète ± ancien et ± compliqué.

• D'un diabète type 2 "D2", souvent chez une ♀ âgée, multipare, obèse et traitant par un régime seul ou avec les ADO. Le problème posé est d'ordre thérapeutique avec toute l'importance de la prise en charge pré-conceptionnelle.

B- LE DIABÈTE GESTATIONNEL: C'est un trouble de la tolérance au glucose, de sévérité variable, révélé et/ou diagnostiqué pendant la G, quelque soit l'évolution dans le post-partum. Il peut s'agir

• D'un diabète méconnu préexistant à la G et diagnostiqué souvent au cours du 1^er trimestre.

• D'un diabète réellement déclenché par la G, survenant après 24 à 26 SA.

• D'une intolérance au glucose, découverte par l'HGPO, après 24 à 26 SA. ™ LES CRITÈRES DIAGNOSTIQUES:

1-Critères de O'Sullivan: HGPO avec 100 g de glucose avec prélèvement sur sang veineux. Le diagnostic de diabète gestationnel est posé par 2 valeurs anormalement > valeurs ci-dessous

	A jeun	Après 1hr	Après 2hrs	Après 3hrs
Glycémie	0.95	1.65	1.45	1.25

2-Critères de Pinget: C'est une HGPO avec 100 g de glucose avec prélèvement sur sang veineux. L'intolérance au glucose est identifiée avec une valeur d'HGPO anormale aux 2 chiffres limites.

	A jeun	Après 1hr	Après 2hrs	Après 3hrs
Avant 24 SA	0.95	1.5	1.25	1.15
Après 24 SA	0.90	1.75	1.45	1.80

™ LES FACTEURS DE RISQUE: 1) L'obésité. 2) L'HTA. 3) Les antécédents de macrosomie. 4) Les antécédents de malformations fœtales. 5) Les antécédents d'hydramnios. 6) Les antécédents de troubles glucidiques sous œstroprogestatifs.

™ LE DÉPISTAGE: Le test de O'Sullivan est le plus utilisé, Qui? Le dépistage doit intéresser toutes les ♀ enceintes. Quand? Il est effectué entre 24 et 28 SA pour les ♀ sans facteurs de risque. Si facteur de frisque, il sera effectué en début

de G, entre 24 et 28 SA puis entre 32 et 34 SA. Comment? C'est la mesure de la glycémie veineuse, à n'importe quel moment de la journée sans tenir compte des heures de repas, après ingestion d'une charge de 50 g de glucose dans 200 cc d'eau.

Que faire?

• Si glycémie > 2g/l Ö le diagnostic de diabète gestationnel est posé.

• Si glycémie ≥ 1.30 g/l Ö Faire une HGPO.

• Une glycémie à jeune > 1.40g/l affirme le diagnostic et ne rend pas nécessaire le test de O'Sullivan.

IV-RISQUES (COMPLICATIONS) : A-Les risques maternels: ™ Retentissement de la grossesse sur le diabète:

�

Les complications métaboliques (aiguës): 1) T1 ou tendance à l'hypoglycémie (coma hypoglycémique.) 2) T2 ou augmentation des besoins en insuline. 3) T3 ou instabilité glycémique (coma hyperglycémique, acido-cétosique et hyperosmolaire.)

�

Les complications dégénératives (chroniques): Contre-indiquant la grossesse. 1) Rétinopathie proliférative. 2) Néphropathie. 3) Coronaropathies.

™ Retentissement du diabète sur la grossesse:

1) Infections urinaires.

2) HTA.

3) Accouchement prématuré. 4) Hydramnios (distension utérine.).

B- Les risques fœtaux: 1) Avortement spontané. 2) Malformations fœtales (car les métabolites du glucose sont tératogènes.) 3) Macrosomie fœtale (car augmentation de l'anabolisme.)

4) Hypotrophie fœtale (diabète compliqué d'HTA.)

5) Prématurité.

6) Mort in-utero.

7) Complications néonatales:

-Hypoglycémie < size="+1"> (hyperinsulinisme.)

-Hypocalcémie <>

-Ictère néonatal (hémolyse) ou polyglobulie (hypoxie.)

-Maladie des membranes hyalines (inhibition de la sécrétion du surfactant par l'hyperinsulinisme.)

8) Complications à long terme:

-

Risque de diabète. -Risque d'obésité.

-

Risque de trouble du développement psychomoteur.

V-PRISE EN CHARGE :

A-Pour le diabète type 1: � Equilibre diabétique pré-conceptionnel. � Recherche des complications dégénératives.

B-Pour le diabète type 2: � Arrêt des ADO. � Instauration d'une insulinothérapie.

� Recherche des complications dégénératives.

C- Pour le diabète gestationnel: � Suppression des glucides à absorption rapide. � Prescription d'une diététique équilibré.

� Instauration d'une insulinothérapie si le régime est insuffisant à équilibrer le diabète.

VI-SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE :

� Surveillance multidisciplinaire par un obstétricien et un diabétologue.

1 Par le diabétologue, une foie par 15 jrs avec surveillance clinique et paraclinique.

2 Par l'obstétricien,

Au 1^er trimestre pour

-Déterminer l'age gestationnel (échographie précoce.)

- Connaître la qualité du control du diabète et -Connaître l'état des lésions dégénératives. Au 2^e et 3^e trimestres, pour

-Dépister les malformations, de la macrosomie, de la souffrance fœtale et le traitement des complications.

Le moment de l'accouchement dépend du bien maternel et fœtal, la G doit aller jusqu'au terme au delà de 38SA si le diabète est bien équilibré et en l'absence de complications.

� Choix de la voie d'accouchement, selon l'état maternel et fœtal, les conditions locales et les antécédents obstétricaux.

1 La césarienne en 1^e intention est indiquée � En cas d'antécédents de mort in-utero. � En cas d'antécédents de dystocie. � En cas de présentation de siège. � En cas d'utérus cicatriciel.

2 La voie basse est indiquée dans les autres cas.

�

Le post-partum est caractérisé par une diminution brutale des besoins en insuline. Il faut diviser la dose d'insuline par 2.

�

L'accueil du n-né, nécessite un examen minutieux à la recherche des anomalies déjà citées.

�

Les suites de couches:

1 L'allaitement maternel doit être efficace.

2 Les œstroprogestatifs normo ou macro-dosés sont contre-indiqués (donner uniquement les micro ou mini-dosés.)