COURS: OTITE MOYENNE CHRONIQUE CHOLESTÉATOMATEUSE

L'OTITE MOYENNE CHRONIQUE CHOLESTÉATOMATEUSE

I-INTRODUCTION :

L'otite moyenne chronique cholestéatomateuse "OMCC" se définie par la présence d'un épithélioma malpighien kératinisé au niveau de l'oreille moyenne. Ce cholestéatome est doué d'un potentiel de migration, de desquamation, d'érosion osseuse et d'infection. C'est pourquoi l'otite est dite dangereuse.

II-ANATOMIE PATHOLOGIQUE : Le cholestéatome peut se présenter sous 3 formes:

Le cholestéatome classique: Sous forme d'une masse compacte, blanchâtre et entourée d'une matrice limitante, brillante, caractéristique et pouvant être digitiforme ou en sac.

L'épidermose envahissante: C'est une migration épidermique anarchique, en coulées ou en nappes, à travers une perforation tympanique marginale. 

Les poches de rétraction.

III-ÉTIOPATHOGÉNIE : Il existe plusieurs théories: 

-Théorie de l'inclusion épidermique embryonnaire: C'est un cholestéatome ectopique d'origine embryonnaire se

développant derrière un tympan fermé. Le malade ne présente aucun passé otitique. 

-Théorie de la néoplasie épithéliale: Argumentée par la fréquence des métaplasies dans les OMCC. 

-Théorie de la migration épidermique: La plus plausible, impliquant la migration de l'épiderme du conduit auditif externe

"CAE" à travers une perforation tympanique marginale vers l'oreille moyenne. L'anamnèse ramène la notion d'un passé otitique ± long.

IV-DIAGNOSTIC POSITIF : 

A-DIAGNOSTIC CLINIQUE:

■ Les circonstances de découvertes: L'OMCC peut être découverte:

1-Devant l'apparition d'otorrhées purulentes et fétides avec hypoacousie et parfois otalgies, acouphènes et vertiges. 

2-Devant la reprise de la symptomatologie après traitement chirurgicale. 

3-Lors d'un examen systémique. 

4-A l'occasion d'une complication. 

5-En per-opératoire, c'est le cas d'un cholestéatome se développant au fond d'une poche de rétraction, caché à la vue.

■ L'interrogatoire: Précise:

-La durée d'évolution. -Les signes d'accompagnement. -Le niveau socio-économique.

■ L'otoscopie sous microscope binoculaire: Après prélèvement de l'otorrhée pour étude bactériologique, nettoyage du CAE et traitement d'épreuve pendant quelques jours (Antibiotiques, Anti-inflammatoires et aspirations régulières) Confirme le diagnostic en révélant plusieurs aspects

1-La poche de rétraction, dont elle précise le siège (souvent postéro-supérieur), la fixité lors de la manœuvre de Valsalva et le degré d'infection, c'est l'état pré-cholestéatomateux. 

2-La perforation tympanique, toujours marginale (au niveau du cadre osseux du fond du CAE) et siégeant souvent au niveau de la membrane de Shrapnell ou de la pars tensa. 

3-L'état du CAE, pouvant être le siège d'une ostéite, souvent postéro-supérieure. 

4-Un polype, venant de la caisse du tympan et pouvant cacher un cholestéatome. 

5-Une menace de complication ou signe de la fistule (la compression pneumatique du tympan induit un nystagmus avec état

vertigineux.) 

■ Acoumétrie: Confirme le type de surdité, de transmission, avec un Rinne (–) et un Weber latéralisé du coté atteint. 

B-DIAGNOSTIC PARACLINIQUE: 

■ Exploration fonctionnelle:  

1) Audiométrie: Confirme le type de surdité et apprécie le déficit auditif. 

■ Bilan radiologique:

1) Radiographie: Sous incidence de Schüller (mastoïde), de Stenvers (Caisse du tympan) et Chaussé III (CAI) Précise le degré de pneumatisation de la mastoïde et recherche un signe caractéristique de l'OMCC, l'éburnation mastoïdienne, ainsi que des complications (géodes ou séquestres osseux.)

V-ÉVOLUTION – COMPLICATIONS :  

L'évolution sous traitement se fait vers la guérison mais avec un risque de récidive.  

L'évolution sans traitement se fait vers les complications, de type

1/ La labyrinthite: La clinique associe des signes vestibulaires (vertiges, acouphènes et hypoacousie) avec des signes

neurovégétatifs (pâleur, vomissements, etc.) 

2/ La paralysie faciale périphérique: Après érosion de l'aqueduc de Fallope. 

3/ La mastoïdite chronique.  

4/ La méningite: Par propagation de l'infection par voie hématogène (veineuse) ou par effraction des parois de l'oreille moyenne, mettant en contact le cholestéatome infecté avec les méninges. La clinique retrouve un syndrome méningé (fièvre, photophobie, vomissements, céphalées et raideur de la nuque.) 

5/ La thrombophlébite du sinus latéral: En rapport avec l'effraction de la paroi postérieure et interne de l'antre mastoïdien. La clinique associe des signes d'HIC avec des signes de localisation.

VI-TRAITEMENT : Chirurgie, constituant l'unique alternative (pour éliminer le cholestéatome, respecter l'architecture anatomique de l'oreille et améliorer l'audition.) 2 techniques: 

1- Technique fermé ou antro-atico-mastoïdectomie. 

2- Technique ouverte avec éradication de l'oreille moyenne et de toutes les cellules mastoïdiennes.